Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей

Введение

Актуальность проблемы.

Аппендикулярный перитонит остается одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний детского возраста. По данным А.А.Гумерова аппендикулярный перитонит  в 72% случаев является причи-ной развития у детей сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (А.А.Гумеров, 1996).

За более чем столетний период хирургического лечения острого аппен-дицита детскими хирургами сделаны значительные успехи. Так летальность с 90% в конце XIX века (цит. по В.И.Колесов, 1959) в последние годы практи-чески  сведена к нулю (В.П.Немсадзе, 1997; Л.М.Рошаль с соавт., 1996;  А.К.Коновалов с соавт.,2004, 2005; TC Putman et al., 1990; RH Pearl et al., 1995;  JS Valla et al., 1999; A.Vade et. al., 2000). Однако при отсутствии спе-циализированной детской хирургической службы и поступлении больных в поздние сроки результаты лечения детей с аппендикулярным перитонитом остаются проблемными (А.Т.Пулатов с соавт., 1994; В.Г.Цуман с соавт., 1994, 2005; Я.Б.Юдин  с соавт., 1998; Ж.А.Шамсиев, 2003).

Несмотря на большое число работ, посвященных острому аппендициту и его осложнениям  у детей (А.И.Ленюшкин с соавт., 1964; И.В.Бурков, 1974; Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, А.Ф.Дронов, 1980; В.Г.Баиров, 1981; С.Я.Долецкий, В.Е.Щитинин, А.В.Арапова, 1982; В.П.Красовская, А.Н.Дарьина, 1983; С.В.Либов, 1983; В.Тошовский, 1988; Я.Б.Юдин с соавт., 1998),  спорными остаются вопросы диагностики и выбора метода лечения различных форм аппендикулярного перитонита, в том числе, при формиро-вании внутрибрюшных абсцессов. Продолжается дискуссия по вопросам классификации аппендикулярного перитонита у детей (С.Я.Долецкий с со-авт., 1980, 1982; С.Л.Либов, 1983; Я.Б.Юдин с соавт., 1998; В.Г.Цуман, 2000). До настоящего времени ни в одной используемой детскими хирургами клас-сификации четко не выделены все формы, при которых в брюшной полости формируются абсцесс или абсцессы. Абсцедирующие формы аппендикуляр-ного перитонита, как правило, исчерпываются периаппендикулярным абс-цессом. Однако на возможность сочетания периаппендикулярного абсцесса со свободным гнойным выпотом в брюшной полости указывают в своих ра-ботах С.Я.Долецкий с соавт. (1982), С.Л.Либов (1983), формирование осум-кованных абсцессов в результате  прогрессирования разлитого перитонита описывают С.Л.Либов (1983), Л.М.Рошаль (1996), В.И.Котлобовский (2002).  В целом, деструктивный аппендицит осложняется формированием абсцессов в брюшной полости в 1,5% - 12,6% случаев (Г.А.Баиров, 1983; В.Е.Щитинин, 1980; С.Я.Долецкий с соавт., 1982; С.Л.Либов, 1983; В.П. Красовская с соавт., 1983, В.Л.Брожик, 2001; GG Guzman-Valdivia, 2003).

Число послеоперационных осложнений при аппендикулярном перито-ните остается достаточно высоким и по данным различных авторов колеб-лется от 5,5% до 40,3%  (В.Г.Баиров, 1981; С.Я.Долецкий с соавт.,1982; С.Л.Либов с соавт., 1983; В.П. Красовская с соавт., 1983, В.П. Слепцов с со-авт., 1988;  В.А.Бушмелёв, 1994; Л.М.Рошаль с соавт., 1996; В.Л.Брожик, 2001; В.Е.Щитинин с соавт, 2000; В.И.Котлобовский с соавт., 2002;  В.Г.Цуман соавт., 2004;  А.Д.Магомедов с соавт, 2004; А.К.Коновалов с со-авт, 2005; MP Karp et al., 1986; DT Cloud, 1988;  IR Neilson et al.,1990; RH Pearl et al., 1995).  Причем, наиболее часто послеоперационные осложнения развиваются именно при образовании в брюшной полости периаппендику-лярного абсцесса и его сочетании со свободным гнойным выпотом – 35,2-40,3%  (С.Я.Долецкий с соавт., 1982, В.Л.Брожик, 2001). Формирование множественных осумкованных абсцессов является характеристикой наиболее тяжелых  септических форм аппендикулярного перитонита, требующих осо-бых  методов ведения больного (Я.Б.Юдин с соавт., 1998;  В.Е.Щитинин с соавт., 2000; M.Schein, 2000).  Приведенные данные  подчеркивают необхо-димость дальнейшей разработки  проблемы.                           

В последние годы в клинической практике широкое распространение получили эндохирургические методы лечения аппендикулярного перитонита. С  начала 80-х годов лапароскопию  при остром аппендиците стали исполь-зовать с диагностической  и санационной целью (Ю.Е.Березов, Г.И.Перминова, 1980; О.Д.Граников с соавт., 1982; В.М.Буянов, Л.М.Рошаль с соавт., 1985). С развитием эндохирургии и внедрением лапароскопической аппендэктомии в практику  эндоскопическую методику операции  начали применять при аппендикулярном перитоните как первичную радикальную операцию (В.И.Котлобовский с соавт., 1993, 2002;  Л.М.Рошаль с соавт., 1994, 1996; А.Г.Кригер с соавт., 1995; А.Ф.Дронов с соавт., 1996, 1997, 1998, 2000, 2002; В.А.Капустин с соавт., 1996, 2002, 2003; Б.К.Шуркалин с соавт., 1998, 1999, 2000;  A Pier, F Gotz, 1991; JS Valla et.al., 1991, 1999). Однако, как правило, речь идет о лечении распространенных формах аппендикулярного перитонита, без углубленного изучения возможности использования лапаро-скопии при абсцедирующих формах. В целом,  в доступной нам отечествен-ной и зарубежной литературе мы не встретили работ,  всесторонне обсуж-дающих проблему  абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита в широком понимании этого слова.    

Изложенное выше свидетельствует об остроте предложенной темы и  определяет актуальность проводимого нами научного исследования.

Цель исследования.

Изучить особенности абсцедирующих форм аппендикулярного пери-тонита у детей и обосновать тактику их эффективного лечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать современные данные об аппендикулярном перито-ните у детей и обосновать выделение абсцедирующих форм.
2. Оценить роль лапароскопии в диагностике абсцедирующих форм ап-пендикулярного перитонита у детей.
3. Изучить динамику  различных форм аппендикулярного перитонита у детей  и определить частоту абсцедирующих форм  на современном этапе.
4. Выявить факторы, способствующие формированию внутрибрюшных абсцессов на фоне деструкции червеобразного отростка.
5. Разработать комплексную  диагностику стадий синдрома кишечной не-достаточности (СКН) у детей с абсцедирующими формами аппендикулярно-го  перитонита и обосновать тактику дифференцированной ранней энтераль-ной терапии.
6. Изучить значимость синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма и синдрома кишечной недостаточности (СКН) в патогене-зе развития абсцедирующих форм аппендикулярного  перитонита у детей.
7. Изучить структуру микрофлоры при абсцедирующих формах аппенди-кулярного перитоните у детей и обосновать рациональную антибактериаль-ную терапию.
8. Изучить влияние хирургической тактики  на развитие послеоперацион-ных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей.
9. Провести сравнительный анализ результатов лечения абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей «открытым» и эндохирургиче-ским методами.
10. Обосновать дифференцированную хирургическую тактику у детей с абсцедирующими формами аппендикулярного  перитонита.
11. Разработать протоколы ведения раннего послеоперационного периода при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей.
    

Научная новизна.

Впервые выработан новый подход к классификации аппендикулярного перитонита у детей на основе видеолапароскопической семиотики, научно обосновано выделение абсцедирующих форм и доказаны  клинические раз-личия между абсцедирующими и свободными формами аппендикулярного перитонита у детей.

Доказана роль лапароскопии в диагностике абсцедирующих форм ап-пендикулярного перитонита у детей и определена  их частота на современ-ном этапе.

Впервые описана лапароскопическая семиотика абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей – периаппендикулярного абсцесса, со-четанного перитонита и тотального абсцедирующего перитонита, и обосно-вано подразделение периаппендикулярного абсцесса на три стадии с позиций эндохирургии.

Предложена оценка тяжести состояния  детей с аппендикулярным пе-ритонитом на базе синдрома системной воспалительной реакции (ССВР)  ор-ганизма и синдрома кишечной недостаточности (СКН).

На основании анализа хирургической тактики и динамики послеопера-ционных осложнений определены основные этапы, повлекшие за собой зна-чительное улучшение результатов лечения аппендикулярного перитонита у детей, и выработан дифференцированный подход к хирургической тактике при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей  на со-временном этапе с использованием  малоинвазивных методик (лапароскопия, чрезкожная пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ) и лапаро-стомии.  Доказано преимущество  эндохирургического метода операции при периаппендикулярном абсцессе I, II  стадии  и сочетанном перитоните.

Впервые у детей разработана комплексная диагностика трех стадий синдрома кишечной недостаточности и обоснована дифференцированная ранняя энтеральная терапия.

Доказано постоянство ведущих возбудителей аппендикулярного пери-тонита у детей на протяжении последних 35 лет и обоснована дифференци-рованная антибактериальная терапия  в зависимости от формы перитонита и тяжести состояния ребенка с учетом фармакодинамики и фармакокинетики современных антибактериальных препаратов.

Предложены три основных протокола  ведения послеоперационного периода   для каждой из абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей в зависимости от  выраженности ССВР и СКН.

Практическая значимость.

Результаты проведенных исследований позволяют предложить практи-ческому здравоохранению комплексную программу лечения детей с абсце-дирующими формами аппендикулярного перитонита, включающую оценку тяжести состояния ребенка, хирургическую тактику и   ведение послеопера-ционного периода.

Оценка тяжести состояния больного с аппендикулярным перитонитом на основе синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и синдрома кишечной недостаточности (СКН) является скрининг методом,  позволяю-щим определять объем необходимой медикаментозной терапии и оценивать результаты лечения  равнозначных по тяжести групп больных.

Эндохирургический метод лечения  периаппендикулярных абсцессов I , II стадии и сочетанного перитонита качественно меняет подход к хирургиче-ской тактике при формировании внутрибрюшных абсцессов и позволяет зна-чительно улучшить результаты  лечения наиболее тяжелых форм аппендику-лярного перитонита у детей.

Предложенная  хирургическая  тактика при абсцедирующих формах ап-пендикулярного перитонита у детей позволяет осуществить дифференциро-ванных подход к оперативному лечению в зависимости от характера патоло-гического процесса в брюшной полости с  преимущественным использовани-ем щадящих  малоинвазивных методик, которые на современном этапе со-ставляют 98-99%.

Использование разработанных протоколов ведения послеоперационного периода  обеспечивает применение  адекватного объема интенсивной тера-пии для каждой из абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита.

Обоснование эмпирической антибактериальной терапии преимущест-венно на основе монотерапии  амоксициллин/клавуланатом позволяет отка-заться от использования комбинированной антибактериальной терапии,  со-хранить препараты резерва для лечения  госпитальной  инфекции и следст-венно  уменьшить общую стоимость антибактериальной терапии.

Разработанная комплексная диагностика трех стадий синдрома кишеч-ной недостаточности у детей позволяет проводить дифференцированную раннюю энтеральную терапию и отказаться от использования схем медика-ментозной стимуляции кишечника.

В целом, применение дифференцированной хирургической тактики и  консервативной терапии при абсцедирующих формах аппендикулярного пе-ритонита приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений в 3 раза и сокращению пребывание больного в стационаре на 5  койко-дней с учетом реабилитационного периода.

Вся диссертация>>





Возврат к списку